○  慢性病防治工作计划  ○

。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
　　（四）、社区一般人群的健康促进
　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
　　2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
　　3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
　　4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
　　六、培训
　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
　　七、评估
　　1、过程评估
　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
　　2、效果评估
　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
　　八、督导和考核
　　（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
　　（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
　　（三）、考核指标
　　1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
　　2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
　　3、社区医务人员的培训及培训合格率；
　　4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
　　5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
　　6、高血压、糖尿病控制率；
　　7、工作制度制定和实施情况；
　　8、各种活动的记录和归档情况。

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