○  我国农村合作医疗制度治理结构的转型乡镇街道  ○

），在《意见》中，强调“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”。即政府力图通过对合作医疗制度的重建，把原有的社区医疗制度改变为国家农村医疗保障的主要制度，选择了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。 　　根据新型合作医

疗制度有关规定和各地的试点情况看，新型合作医疗制度与传统合作医疗制度相比有了实质性的变化： 　　（1）从传统合作医疗制度的“公助”转变为新型合作医疗的“公办”，表现在：其一，与传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资相比，新型农村合作医疗最大的特点是明确了政府的责任，通过中央税收筹资、转移支付以及地方政府的筹集，对中西部地区和欠发达地区的合作医疗给予投资。为此，新型合作医疗提出了“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”并在《意见》中具体规定：“地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均1xxxx。具体补助标准由省级人民政府确定。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年人均1xxxx安排合作医疗补助资金”，这标志着新型合作医疗开始具有合作保险的性质。特别在贫困地区，政府的筹资占了主要的地位。其二，在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡”。这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”的管理协作体制。同时新型合作医疗还按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。 　　（2）在治理结构上，从传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构转变为新型合作医疗的“公民合办”治理结构。传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构比较易于被人们理解和掌握，而新型合作医疗的“公民合办”治理结构在实践中则难以理解和操作，目前现有的研究也对于这一治理结构的内涵挖掘还不够。 　　在我们看来，“公民合办”治理结构不仅是依据国情的选择，也是符合社会政策的发展趋势的。在西方国家治理福利病过程中，最引人注目的是“福利多元主义”（welfare pluralism）思潮的兴起。福利多元主义一方面强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区四个部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者，以及促使其他部门从事服务供给的角色。另一方面强调非营利组织的参与，以填补政府从福利领域后撤所遗留下的真空，抵挡市场势力的过度膨胀，同时，通过非营利组织来达到整合福利服务，促进福利的供给效率，迅速满足福利需求的变化等功能。福利多元主义的两个主要理念是分权（decentralization）与参与（participation ），所谓分权不仅只是政府将福利服务的行政权由中央政府转移给地方政府，同时也要从地方政府转移至社区，由公共部门转给私人部门。参与的实质是非政府组织可以参与福利服务的提供或规划，福利消费者也可以和福利提供者共同参与决策。[14]所以，在这个意义上，政府在农村合作医疗不仅有“到位”的问题，同时还要解决“定位”的问题。 　　公民合办（co-production ），一方面可以说是对政府角色的重新定位。另一方面是政府与民间组织形成一种微妙的合作关系。[15]即通过政府与集体经济组织、地方性社区组织以及医疗服务组织等等的合作，来共同生产，输送医疗服务，从而提升效益。在这两方面中，关键是对治理的理解尤为重要，弗里德瑞克森深刻阐明了这一点，他认为国家与社会间原有的平衡关系已经转变，现今公共部门、私人部门及准公共部门处于垂直与水平相互交错的网络环境之中，这种新的互动关系代表着公共、私人部门对于责任与任务的分享与合作，而这种公私协同性的新互动形式称之为“治理”。[16]在这个意义上，政府不能只是使用命令作为治理的手段，它必须使用新的工具和技巧来处理领航和引导的工作，强调国家政府应扮演领航者的角色。[17] 　　通过上述讨论，可以看到：政府是新型合作医疗政策的制定和监督者，同时还是执行主体之一，农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。目前，在新型合作医疗中，出现了以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度的现象；出现了政府不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督，身兼数职的倾向，而农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与新型合作医疗“公民合办”的治理结构相违背的。新型合作医疗的“公民合办”的治理结构，可能还要在实践中发展和完善，但当前有几个突出的问题需要讨论和解决： 　　（1）用何种治理机制化解逆向选择问题？新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题。很显

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