○  我国农村合作医疗制度治理结构的转型乡镇街道  ○

然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。[18]而作为理性人，农民最关心的是否能从新型合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型合作医疗政策能否给自己带来实惠。从目前情况看，缴费农民中得大病者比率极低，据统计，因大病住院者只占人口的1-xxxx.[19]新型合作医疗制度意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠，对他们来说缺乏吸引力。为了使合作医疗能够持续发展，维持较高的覆盖率是必要的，要维持较高的覆盖率，在无法增加其吸引力的情况下，实施强制性治理机制就是化解逆向选择的唯一办法。 　　（2）用何种治理机制化解供方诱导需求问题和道德风险问题？在市场经济条件下，医疗服务市场中供方诱导需求表现得非常充分，而道德风险问题则同样严重。面对这些医疗保险难题，首先，可以建立基层政府、农民组织与医疗机构三方所构成的乡村医疗合办体，从根本上增强农民在医疗服务市场上的谈判能力，这样在购买卫生医疗服务时，以乡村医疗合办体所提出的防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下就可以实现整体购买医疗机构的全套服务，合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，为参加合作医疗者争取最大的利益，实现用需求策略来改变目前农村合作医疗中的供方诱导需求格局。其次，在政府通过办好非营利性的县级医疗机构主导农村基层医疗服务市场的同时，放开农村医疗服务市场，增强农村医疗服务市场替代性，以竞争机制来抑制道德风险。最后，在合作医疗管理体制上，可以探索实行“征、管、监”相分体制，使基金征缴管理、业务管理和监督管理由各相应主体来承担，从而提高管理的绩效。 　　四、结论和建议 　　随着经济社会转型，合作医疗所发生的背景有了深刻的变化，合作医疗的重建处在十字路口，目前新型农村合作医疗制度在探索中发展。从治理结构来看，“公民合办”是在市场经济条件下的有效选择，但如何确定治理机制和发展方向成为了最为关键的问题，根据上述的分析，我们有以下建议： 　　（1）建议实行强制性合作医疗制度，控制逆向选择，来保障合作医疗基金的筹集，使合作医疗可持续地发展。在新型合作医疗的筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自

愿的方式，在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能；增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本，所以，实行强制性合作医疗制度应是新型合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，相应的待遇也不一样，供农民选择。在保障对象上，可以是一户，或是一个自然村等等。 　　（2）鼓励农民在基层建立医疗合作组织，通过建立农民自治的互助医疗管理组织，引导农民代表参与资金的管理和使用，以此获得农民的信任，来加强合作医疗的可持续性；引入社会专业力量帮助农民医疗合办体提出防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下整体购买医疗机构的全套服务，这样合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，例如：协商乡村医生的工资水平，协商医疗服务单价等。所以，建立独立的由农民自行管理的组织，就是要让农民在受益的基础上，自觉自愿地维护这一制度的持续发展。 　　（3）引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。可以按照“征、管、监”原则，实行政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合办形式。合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业性运作，增加农民对合作医疗的信心。这一形式在无锡江阴市、常州武进等1xxxx县（市、县）进行了多年探索，比较成功。[20]也只有这样才能发挥政府的优势，实现其角色的根本转变。 　　（4）在主导农村基层医疗服务市场的同时，增强农村医疗服务市场替代性，通过市场多选择的可能性来实现对医疗服务价格、医疗服务不规范的治理。我们建议调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作，其中调整乡镇卫生组织要与调整县级医疗机构互为条件。作为农村医疗保健网中的支柱或“纲”，政府要集中精力和财力办好非营利性的县级医疗机构。在稳定县级医疗机构的条件下，放开乡镇卫生机构。应允许乡镇卫生院医、防分开。在经济和交通

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